【关键词】呼吸
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是由于上气道狭窄或阻塞造成睡眠时反复出现呼吸暂停、低通气,导致血氧饱和度下降,睡眠结构紊乱。患者有晨起头痛、白天嗜睡、注意力不集中、记忆力下降、疲倦、性功能下降等症状,并可有心、肺、脑、肾、内分泌紊乱等一系列并发症。其病因复杂,治疗方法多样,效果不一。随着近年无创呼吸机的应用越来越广泛，利用各型无创呼吸机经鼻持续气道正压通气逐渐成为OSAS患者的首选治疗方式，本文对近年来OSAS的通气治疗进展加以综述。
1背景
自1981年澳洲医生沙利文首次使用正压通气成功治疗OSAS至今,大量临床实验已证明,夜间经鼻气道正压通气治疗OSAS是一种安全有效的非手术疗法,对中重度患者尤适宜,可携机回家长期治疗。
OSAS经鼻气道正压通气治疗的依从性是医护人员所面临的一大挑战,虽然短期治疗易获成功,但长期依从性则明显下降,约为59%;另有较大样本证实OSAHS患者对此治疗有很高且稳定的长期依从性,在长达72个月的治疗中,累计依从率达70%,目前还没有临床或多导生理记录仪睡眠呼吸监测(PSG)指标可以预测患者能否长期依从此治疗方式［1］。选择适合个体的呼吸机型及通气方式能为提高依从性起到一定帮助。
2通气方式
2.1经鼻持续气道正压通气(CPAP)1981年Sullivan等报道应用经鼻面罩持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,nCPAP)治疗OSAS取得满意的效果。其治疗基本原理［2］是：在自主呼吸时,不仅在呼气末,而且在整个呼气和吸气过程中施以一定压力,防止气道萎缩,增加功能残气改善肺的顺应性,通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用,亦可使上气道开放肌群的作用增强,保持上气道开放。Jenkinson等［3］把随机选择的OSAS患者分为CPAP治疗组与CPAP安慰剂组。为了使治疗组与安慰剂组的条件相同,给予CPAP治疗组治疗水平的压力而CPAP安慰剂组给充分的呼吸阻力去有效减少睡眠有关呼吸紊乱事件。结果表明,在107例男性患者中的CPAP治疗组的Epworth嗜睡评估计分(ESS)自治疗前的1515分降至710分,而 CPAP安慰剂组 ESS自治疗前的15分降至13分。觉醒维持实验的睡眠潜伏期自2215min升至3219min,而安慰剂组自20min升至2315min。
Engleman等［4］把34例患者分为CPAP治疗组和口头安慰组进行随机交叉研究。CPAP能改善患者白天嗜睡等症状,但患者对CPAP的依从性较差(平均每夜使用CPAP 218min)。但因其价格便宜，且能改善症状目前CPAP治疗已广泛应用于临床,成为治疗OSAS的首选措施,尤对中、重度OSAS或合并有高碳酸血症呼吸衰竭的患者,CPAP治疗可使上气道保持通畅,消除呼吸暂停,使氧分压升高,二氧化碳分压降低,改善睡眠结构,降低血压及肺动脉高压,具有无创、高效、可携机回家长期治疗,改善呼吸调节功能等优点。在外科治疗前后和减肥等尚未达到理想效果时,可给患者使用。一定正压的空气进入呼吸道,可使患者功能残气增加,减少上气道阻力,刺激上气道机械受体,增加上气道肌张力,阻止睡眠时上气道塌陷,使患者保持上气道如觉醒状态时一样的口径。治疗后患者的呼吸暂停次数可明显减少或消失,血氧饱和度上升,睡眠结构改善,从而提高生活质量,减轻症状。要想获得满意的CPAP治无忧论文 【http://www.uklunwen.com】疗效果,必须对患者进行指导,使患者密切配合,并逐渐适应通气治疗。
CPAP装置也有其局限性,如嘴部或面罩漏气、睡眠和清醒状态的迅速转换、中枢性的浅慢呼吸发生均可造成部分的或无效的压力调节,常导致高压阶段延长,从而加重漏气和睡眠不稳定［2，5］。因此选择合适的鼻面罩,不能漏气,让患者感到舒适,避免因气体漏出而吹伤面罩周围的皮肤。治疗前、后应用多导睡眠图监测对比,以调整到理想的正压水平。CPAP必须每晚应用6h以上才能使OSAS患者保持正常的睡眠状态。许多人因为“幽闭恐惧症或厌烦情绪”不能忍受面罩,有些人戴面罩导致鼻部充血,这些原因均可导致治疗失败。
CPAP是治疗重度和中度睡眠呼吸暂停综合征的一线治疗措施。许多随机对照的CPAP试验显示了其疗效的可靠性,对于主观症状和（或）主观嗜睡症状的改善,以及客观嗜睡症状和生活质量的改善都是明确的。对没有明显症状,仅仅是呼吸睡眠紊乱的患者用CPAP治疗尚需探讨。但对于伴随症状的呼吸暂停和呼吸浅慢,无论严重程度如何,CPAP均显示有效［5，6］。Peperell等［7］报道对于血氧饱和度严重降低的患者,CPAP能明显降低白天血压。7年随访显示,有效的OSAS治疗能降低整体的心血管危险因素。因此,对于症状相对轻微的OSAS患者也应给予有效的治疗［8，9］。
2.2双相气道正压(Bi-PAP)通气机虽然CPAP治疗OSAS效果显著,但治疗压力不当、呼气时的正压阻力、面罩不适等原因可导致CPAP治疗低依从性。近年来开发应用了双水平正压通气(bilevel positive airway pressure,Bi-PAP)机,它具有两个水平的压力,在吸气相压力较高,呼气相压力较低,其优点是适用于需要较高CPAP压力治疗的患者。因为Bi-PAP可以降低整个呼吸周期的平均治疗压力;另外,呼气相的压力降低可减少呼气相所做的额外功。目前还没有有关长期使用Bi-PAP提高患者的依从性方面的报道。但需要较高压力治疗的患者压力过高容易导致依从性下降,或许使用Bi-PAP提高它的依从性或伴有低通气的OSAS患者可以通过Bi-PAP得到通气支持。其有S(同步辅助呼吸)、S/T(呼吸同步+时间切换)、S/TD(呼吸同步+时间切换+机控呼吸)3种模式,吸气、呼气正压可分别调节,同步性能好,可用于辅助通气,也可用于控制通气,较CPAP治疗患者更易接受,但是价格远较CPAP治疗机昂贵。Bi-PAP对OSAS患者肺功能、动脉血氧分压的改善与CPAP相比无明显差异,但对重症混合型及严重低氧血症OSAS患者治疗效果较CPAP好。
2.3自动调节持续气道内正压通气(Auto-CPAP)最近又开发了自我调节压力的Auto-CPAP机。上气道的阻力随着不同程度的鼻阻塞、睡眠状态、体位、失眠、血中的酒精含量而发生变化。Auto-CPAP可以通过计算机自动调节面罩压力不断地监测释放给患者的气流,对呼吸暂停、打鼾和流量均非常敏感,并自动调节输出压力,Auto-CPAP特别适用于以下3种情况:（1）因为它可以监测阻塞性呼吸暂停事件,可以作为诊断仪器,用于实验室及临床;（2）在实验室及临床上可以有效的压力滴定,所以人们主要用于实验室进行压力滴定,减少人工压力滴定工作;（3）它给患者能提供的压力始终是最小治疗压力,夜间的平均治疗压力要比传统CPAP机小。理论上输送可变压力通过降低平均输送压力增强患者的依从性,但目前还缺乏有关Auto-CPAP长期依从性的报道。目前Auto-CPAP已被应用于许多患者。Auto-CPA |
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论文题目：
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征经鼻气道正压通气治疗的新进展 
