【关键词】肾病综合征
难治性肾病综合征（RNS）的治疗是一个棘手的问题，亦是各学者关注的重要课题［1］。近年来应用三联双冲击治疗18例，取得满意效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组18例均系住院患者，男11例，女7例；年龄16~48岁，平均28.6岁。发病时间1~6年，其中经强的松1 mg/d治疗8周尿蛋白无改善4例，在强的松减量过程中连续复发3次5例，经首次治疗完全缓解后半年内复发2次3例，1年内复发4次3例，5次1例，强的松合用环磷酰胺治疗无效2例。
1.2治疗方法（1）蝮蛇抗栓酶1.0~1.5 u加入5% GS 250 ml内静脉滴注，每天1次，共用15天为一疗程。（2）地塞米松100 mg加入5% GS 200 ml中，于疗程开始第4天快速静滴，连续用3天。（3）环磷酰胺100 mg于疗程第4天地塞米松静滴前，给予静脉注射1次，在冲击治疗结束后继以强的松20~40 mg/d口服，病情稳定后减量，直至停药，1个疗程结束，疗效不显著者15天后再行第2个疗程。
1.3近期疗效判断［2，3］（1）完全缓解，水肿消退，血压正常，尿蛋白定量度≤0.3 g/d，血清白蛋白≥3.5 g/L，肾功能正常（Scr＜133 μmol/L，Ccr＞80 ml/min）。（2）基本缓解，水肿消退，血压正常，尿蛋白定量≤1.0 g/d，血清白蛋白及肾功能恢复正常。（3）部分缓解，水肿消退或轻度压痕，血压基本正常，尿蛋白定量≤2.0 g/d，或较治疗前减少50%以上，血清白蛋白接近正常水平或较治疗前增加50%以上，肾功能有明显改善。（4）无效，未达到部分缓解标准。
2结果
2.1近期缓解情况见表1。18例RNS经1个疗程后，临床症状及各项生化指标均有明显改善。达到完全缓解5例（27.8%），基本缓解6例，部分缓解3例，有效14例，有效率77.8%，无效4例，无效的4例行第2个疗程后，2例完全缓解，1例基本缓解，1例行第3个疗程后达到部分缓解。表11个疗程尿蛋白及生化指标检测结果及差异性
2.2血清肌酐值与尿蛋白量和疗效的关系见表2。1个疗程后完全缓解率及基本缓解率在Scr增高组明显低于Scr正常组（P＜0.01），而与尿蛋白定量呈负相关表2肌酐值对缓解率及尿蛋白变化的影响
2.3不良反应治疗过程中3例有恶心、食欲减退外，未见血液细胞和血小板明显减少及出凝血障碍。
3讨论
目前，对RNS没有统一的治疗方案，皮质激素及细胞毒药物治疗肾病综合征（NS）已有40余年历史，有些学者认为长期使用大剂量皮质激素及细胞毒药物治疗RNS而产生严重不良反应致死，其死亡率高于慢性肾衰竭［3］。另有学者认为，RNS需要长期（半年或1年）使用大剂量皮质激素才能显效。笔者认为对RNS的治疗要根据病理类型、病情变化及治疗反应进行个体化治疗，重点在于合理用药、选好给药时机、激素类型、剂量、用药途径和疗程。三联双冲疗法根据各家临床使用经验［2］，旨在短期内取得较好疗效，避免长期大量使用激素及细胞毒药物所带来的副作用。先以蝮蛇抗栓酶静滴以抑制血小板聚集、黏附、溶解和清除肾小球内纤维蛋白沉积及新月体形成，疏通微循环，有利于药物渗入病变部位［3］。大剂量的皮质激素冲击治疗能发挥其最大的抑制免疫炎症，减少活性细胞因子产生，稳定溶酶体膜等作用。它直接作用于效应细胞，故作用快而迅速，并且对无忧论文 【http://www.uklunwen.com】肾小球基底膜有直接修补作用［4，5］。据文献报道［6］，CTX冲击疗法不会增加并发严重感染的危险，与口服比较其慢性骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制等副作用明显减少，而发挥最大的免疫抑制作用，使B细胞CD8和CD4细胞均减少，冲击治疗后以CD8恢复最快，B细胞次之，CD4细胞最慢，提示对细胞免疫有一定的选择性调节作用。CTX直接作用于干细胞，影响效应细胞，故作用缓慢而持久，恰与地塞米松快而迅速互补，因而减轻细胞毒药物的胃肠道反应和骨髓抑制的副作用。大剂量CTX应用后血细胞减少均在1~2周，故15天为1个疗程较为合理。本疗法疗程短，缓解率高，副作用少，但为巩固疗法应采用多个疗程，开始时半个月或1个月1次，缓解后每月1次，继用3次，以后隔月1次，共用1~2年［3］。三联双冲击疗法因激素剂量较大，有强力的免疫抑制作用，因此必须掌握适应证，认真选好病例，严密注意其副作用。
［参考文献］
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2娄兆标,蔡维国.大剂量地塞米松环磷酰胺冲击治疗肾病综合征34例疗效分析.临床内科杂志,1988，5（2）:26.
3秦文清,钱桐荪.四联双冲击中西医结合治疗难治性肾病综合征63例.肾脏病与透析肾移植杂志,1994,3（4）:276.
4刘彤,李学旺.难治性肾病综合征的治疗进展.临床内科杂志,1994,11（3）:13.
5Ponticelli C, Fogazzi GB. Methylprednisolone pulse therapy for primary glomerulonephritis. Am J Nephrol,1989,9（suppl）:41-46.
6Balow JE, Austin HA 3rd, Tsokos GC, et al. NIH conference. Lupus nephritis. Ann Intern Med,1987,106（1）:79-94.
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论文题目：
三联双冲击治疗难治性肾病综合征 
