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不稳定性心绞痛病生理研究进展

日期:2017-5-4作者:佚名编辑:点击次数:0
销售价格:免费论文论文编号:lw200710041947267915论文字数:7003 
论文属性:职称论文论文地区:爱尔兰论文语种:中文 

不稳定性心绞痛(UA)是介于稳定性心绞痛(SA)和急性心肌梗塞(AMI)之间的一种不稳定的心肌缺血综合征,可逆转为SA,也可能迅速进展为AMI甚或猝死。目前国内外UA病生理研究的热点主要集中于内皮损伤与斑块破裂,血小板活化及纤溶系统失调造成的高凝状态和斑块周围炎症三方面。本文以研究最活跃的炎症机制为重点试对UA病生理研究作一综述。   一、 内皮损伤与斑块破裂   内皮损伤是动脉粥样硬化的始动因素,开始时为功能性(如通透性及分泌功能等)的改变,继而为形态学改变(以至脱失)以及血液中单核细胞、血小板等粘附并释放各种细胞因子(如PDGF,EDGF等),巨噬细胞吞噬脂质转变为泡沫细胞,中层平滑肌细胞迁移至内膜并增殖,最终内膜增厚,脂质沉积而形成动脉粥样硬化病变。   许多研究证明,斑块破裂及随后的血栓形成是急性冠脉事件发生的主要原因。相对于SA冠脉病变的纤维性斑块,UA和AMI则主要为偏心性粥样斑块,即纤维脂质斑块,这类斑块内常见较大的脂质坏死中心,体积多占斑块的40%以上,斑块表面的纤维帽较薄且不光滑,纤维帽内平滑肌细胞较少而巨噬细胞较多,坏死中心边缘部见较多的泡沫细胞及炎性细胞,斑块内出血及钙化多见。一般斑块表面有内皮覆盖,内皮完整时不易形成血栓,若内皮出现裂缝、糜烂或溃疡,则可继发血栓形成。虽然UA斑块破裂及继发的血栓形成从速度和结果来看均不及AMI所造成的管腔突然完全堵塞导致的后果严重,但其本质是相同的。   动脉粥样斑块脂质核中心的大小对斑块的稳定性起重要作用,脂质核中心越大,斑块越脆弱,越易破裂。覆盖着脂质核中心的纤维帽破裂最易发生在与正常内膜的交界处(肩部),此处的纤维帽经常是最薄的。斑块的肩部也是巨噬泡沫细胞易渗透的部位,血栓下的破裂糜烂部位经常聚集许多激活的巨噬细胞,巨噬细胞通过吞噬细胞或释放蛋白溶解酶(如纤溶酶原激活物)和一族金属蛋白酶(胶原酶、明胶酶和基质溶酶),使细胞外基质退化,削弱纤维帽,使之易于破裂。T淋巴细胞在斑块破裂处释放γ-干扰素(IFN-γ),IFN-γ抑制平滑肌细胞的间质胶原基因表达,提供胶原合成障碍和平滑肌细胞增生受抑的分子基础。钙化是复杂的动脉粥样硬化斑块的常见特点,斑块破裂亦常见于钙化部位,钙化是动脉内固定的坚硬组织,作为斑块破裂的力点或代表组织退化化学物的生成。   斑块的体积与其脆弱易破裂之间无明显的相关性[1]。较小的斑块由于破裂前管腔狭窄较轻,尚未建立起很好的侧枝循环,一旦破裂继发血栓形成造成阻塞,后果更为严重。决定斑块脆弱性的主要因素可能包括:脂核的大小;纤维帽的厚度;斑块炎症和修复。斑块破裂经常是引起急性冠脉事件的血栓形成的起始原因,进一步研究斑块破裂原因对预防破裂有重要意义,如果能够建立一种识别濒临破裂斑块的有效方法,给予及时治疗,那么对于UA和AMI的预防意义将是十分巨大的。   二、 高凝状态 正常情况下,循环血液中血栓形成和血栓溶解能够分别借助于血凝和纤溶系统达到动态平衡。   内皮细胞具有很强的抗凝作用。其膜上有血栓调节蛋白(TM)分子,凝血酶与TM结合后可促进蛋白C的活化,后者在蛋白S的辅助下灭活因子Ⅴ、Ⅷ,达到抗凝目的;与此同时内皮细胞通过组织纤溶酶原激活物(t-PA)及组织纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)的生成对纤溶有重要的促进和调节作用;内皮细胞表面的类肝素物质与血液中抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合可增加AT-Ⅲ灭活凝血酶效率达5000倍;内皮细胞分泌的PGI2具有抑制血小板聚集及扩血管作用。   当内皮细胞受到刺激被活化或功能、形态受到损伤时,则由抗凝活性转变为促凝活性。内皮细胞受损后表达释放组织因子,后者与Ⅶ因子特异性结合后启动外源性凝血系统;TXA2、IL-1等激活内皮细胞产生血小板活化因子(PAF),PAF有较强的促血小板聚集作用;内皮细胞损伤后,表面ADP酶生成减少,使ADP的灭活减少,一方面ADP可诱发血小板聚集,同时Ⅶ因子与内皮细胞接触,在ADP存在下可诱导促酶活性,激活的Ⅻ因子可启动内源性凝血系统;内皮细胞脱落后,暴露的胶原亦可诱导促凝活性,激活Ⅺ因子;当内皮细胞处于激活状态时,除t-PA增多外,PAI也增多;内皮细胞在激活时尚能表达一些促凝物质因子V、vWF等。   冠脉内膜损伤,如冠脉粥样斑块的破裂可暴露出胶原蛋白, 从而诱发血小板聚集于受损区。与此同时,失去正常内皮细胞保护的血管内膜结构的裸露以及组织因子的释放可激活凝血机制,产生凝血酶,凝血酶不仅能催化纤维蛋白的形成和聚合,而且还是强力血小板激活剂。Kaikita[2]测定UA和SA患者经定向冠脉斑块旋切术取得的斑块标本发现巨噬细胞内组织因子的表达UA组显著高于SA组,表明组织因子的表达在冠脉斑块血栓形成中可能起重要作用。   血小板具有促凝和抗纤溶的作用。血小板膜表面不仅能分泌、结合纤维蛋白原、凝血酶、因子Ⅴ、R:Ag、XI、等,其表面粘附许多血浆凝血因子,如血浆纤维蛋白原、凝血酶原及因子Ⅶ、IX、X等。血小板释放PAI,有抗纤溶的作用。血小板的前列腺素代谢产物TXA2对血管收缩、血小板聚集均有十分重要的作用,前列腺素代谢产物丙二醛(MDA)可修饰LDL成为MDA-LDL,被巨噬细胞摄取形成泡沫细胞。   血小板激活途径都分别/共同激活血小板,使其暴露血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)受体,粘附大分子如纤维蛋白原、vWF和粘连蛋白等可通过与GPⅡb/Ⅲa受体的结合而桥连毗邻血小板,在血小板聚集过程中发挥重要作用。   Hoffmeister[3]研究35例UA患者急性期和急性期后的凝血指标和激肽释放酶-激肽和纤溶系统得到如下结论:UA患者冠脉内血栓形成时处于高凝状态(包括接触时相的活化,激肽释放酶系统活化,缓激肽生成增多,此高凝状态的持续还伴有纤溶障碍,可能提示再发冠脉事件的危险增高)。不仅急性期,急性期后凝血活性长期活化,症状稳定后凝血酶-AT-Ⅲ复合物和纤维蛋白降解等凝血酶生成的分子标志仍升高,提示高凝状态持续,可能有再发生冠脉事件的危险,而激肽释放酶-激肽的活化只见于急性期。晚近Hoffmeister[4]通过测定t-PA\,PAI\,D-二聚体发现在UA和AMI患者发病急性期内皮的纤溶能力有暂时的降低,然后数天后可恢复正常水平。   斑块破裂时血栓形成与溶解两方面的动态平衡影响着后果。通过在SA和UA以及AMI患者中应用阿司匹林的保护效应,已经证实血小板的重要性。同时表明在UA和AMI患者中凝血系统的活性和血小板活性增加,AMI患者的出血时间缩短,血小板活动度增加,TXA2亦增加。在欧洲心绞痛血栓研究(ECAT)中,纤维蛋白原、vWF\,t-PA的基础水平是急性冠脉综合征的独立预测指标。   三、 炎症机制 动脉粥样硬化斑块内均存在单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞,这些细胞在UA中较SA中丰富,提示炎症反应在UA中是确实存在的。早年曾发现UA患者血液中C反应蛋白(CRP)的水平增高,值得注意的是CRP是急性反应过程产生的原型物质,由白细胞介素-6(IL-6)刺激肝脏后合成,而IL-6是单核细胞被激活后的主要产物,CRP在肝细胞受到刺激的6h后开始增高;相关研究证明IL-6的水平在UA患者中


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