无忧论文网

医学论文下载:《呼吸道感染中常见的耐药菌及其治疗》

背景：

收藏：del.icio.us google书签 雅虎搜藏 百度搜藏 新浪vivi 和讯网摘poco网摘天极网摘qq书签饭否mister-wong365网摘LiveDiggDiglog

关键词：院内感染 致病菌 耐药 治疗策略 中国论文 职称论文

医学论文下载:《呼吸道感染中常见的耐药菌及其治疗》

摘要:　充分认识致病菌的特点,针对性地选择抗生素的应用对延缓细菌耐药性的产生以及个别多重耐药菌的传播与流行至关重要。代写硕士论文本文结合院内难治性下呼吸道感染中常见的耐药菌及其治疗策略作一阐述。

关键词: 院内感染; 致病菌; 耐药; 治疗策略

1.　当前院内感染致病菌耐药状况
近10余年来,由于人口老化,免疫损害宿主的增多,重症监护医学的发展与机械通气应用的增多以及大量广谱抗生素的应用使得目前肺部感染的病原体发生了变化,无论是革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌,我们都遇到了一些难对付的细菌,这些细菌有些目前几乎无药可治,而另外一些细菌的耐药性正以惊人的速度在增长〔1,2〕。因此充分认识这些细菌的特点,针对性地选择抗生素的应用对延缓细菌耐药性的产生以及个别多重耐药菌的传播与流行至关重要。以下是院内难治性下呼吸道感染中常见的耐药菌。
1.1　有重要临床意义的多重耐药革兰氏阳性球菌
●耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
●耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)
耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)
耐甲氧西林林溶血性葡萄球菌
●耐万古霉素肠球菌(VRE)
1.1.1　耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
最初由于金黄色葡萄球菌对青霉素耐药的发生率越来越高,60年代开始研制半合成耐青霉素酶的新青霉素类(新青Ⅰ,甲氧西林、新青Ⅱ,苯唑西林),但在甲氧西林引入临床后1年,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)即在美国首先报道(1961)。80年代以来MRSA迅速增加,近1～2年来国内部分重症监护室(ICU)报道MRSA的发生率已超过90%,情况十分严重。MRSA显示多重耐药,但长期以来对万古霉素仍然敏感,但目前也已发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA),这一问题已引起世界范围的关注〔3〕。
1.1.2　耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)
院内血培养最常分离到的病原菌,常位居第一,CNS已被公认为病原菌,可以产生毒力因子而具有严重的致病性;随着广谱抗生素以及各种侵袭性诊疗操作在住院患者和危重患者的广泛使用,CNS已成为院内感染的重要病原菌,1995-1996年美国48个医学中心2596份血标本中,CNS的分离率高达32.2%;由于该菌为人体皮肤的正常菌群,污染率较高,已成为血培养中最常见的污染菌,其临床意义很难确定,在临床上分致病菌和污染菌至关重要。该菌对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见,特别是表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌。这些凝固酶阴性葡萄球菌与MRSA一样也表现为多重耐药,并且目前在临床已可见到耐万古霉素的凝固酶阴性葡萄球菌,应引起重视。
1.1.3　耐万古霉素肠球菌(VRE)
肠球菌属在分类上属于链球菌科,是人类和温血动物肠道的正常栖居菌。根据伯杰细菌学分类分为14个菌种,但从人类分离到的主要是粪肠球菌和屎肠球菌,前者约占90%,后者占5%～10%。肠球菌常见于腹部和盆腔部感染所分离出的混合菌丛中,既往曾认为其是对人类无害的共栖菌,但近年来的研究已证实了它的致病力。目前认为肠球菌除可引起多种社区感染外,在当前G+球菌中,它是仅次于葡萄球菌属细菌的重要院内感染病原菌。
肠球菌对大多数常用的抗菌药物呈固有耐药,对青霉素类有中度或低度敏感,对糖肽类抗生素如万古霉素、替考拉宁等敏感,近年由于抗菌药物的不合理应用,导致肠球菌耐药菌株增加。1979年欧洲首次报道耐高浓度庆大霉素的肠球菌,1983年报道第一例产β-内酰胺酶的肠球菌,1988年英国首先报告发现耐万古霉素的肠球菌(VRE)。此后,世界各地都报道分离了VRE,美国CDC 1993年报道美国院内感染病人中VRE已增至13.6%,屎肠球菌对万古霉素耐药程度高于粪肠球菌,国内报道也已屡见不鲜,但较国外分离率低〔4〕。国内肠球菌对万古霉素的耐药率:北京地区调查1996年粪肠球菌为2.5%、屎肠球菌为5.3%,而1998年两者均为0.0%,2001年则变为粪肠球菌3.2%(中介)、屎肠球菌3.8%(中介);上海地区2000年调查结果)粪肠球菌为6.9%、屎肠球菌为3.3%。总体来讲耐药率较国外低。
1.2　　有重要临床意义的多重耐药的革兰氏阴性杆菌〔1,2〕
●肠杆菌科
产ESBL菌(肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等);
产AmpC酶菌(阴沟肠杆菌等);
产SSBL菌(肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌等)。
●非发酵菌
铜绿假单胞菌;
不动杆菌属;
嗜麦芽窄食单胞菌。
1.2.1　　多重耐药的肠杆菌科细菌
①产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的肠杆菌科细菌:肠杆菌科细菌产生ESBL,是1983年首先在德国发现的,这个酶与以往的β-内酰胺酶不一样,它可水解所有三代头孢菌素和氨曲南。ESBL是由于β-内酰胺酶的1～4个氨基酸发生突变后产生的,其分子分类为A类,功能分类在2be组,多数由TEM和SHV型酶衍生而来,是质粒介导的,可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制,最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中,也可见于变形杆菌属及肠杆菌属等细菌,对所有三代头孢菌素和氨曲南耐药,对第四代头孢菌素亦可耐药。
近来发现一种新的ESBL基因型——CTX-M型,此型与以往的TEM和SHV型有很大不同,它与产酸克雷伯菌产生的染色体介导的A类酶有很高的同源性,而与TEM或SHV型β-内酰胺酶的关系并不密切。CTX-M型对头孢噻肟有很强的水解能力,而对头孢他啶水解能力弱。部分CTX-M型只能被三唑巴坦抑制,但克拉维酸、舒巴坦不能抑制。在东欧、阿根廷和日本都曾出现过此类产酶菌的爆发流行,在阿根廷CTX-M-2是最常见的ESBL,目前的研究显示CTX-M型是中国ESBL的主要流行的基因型〔5,6〕。
ESBL还与多重耐药有关(因ESBL质粒上常常携带对其他抗生素耐药的基因)。因此产ESBL的细菌不但对所有三代头孢菌素和氨曲南耐药,对其他大多数抗生素如喹诺酮类、氨基糖甙类等亦可耐药。
②产染色体介导Ⅰ型β-内酰胺酶(AmpC酶)的肠杆菌科细菌:此酶是Bush氏分类中的染色体介导的Ⅰ型β-内酰胺酶,而这个酶在Ambler分类法中的分子分型为C类,所以又称产这类酶的细菌为Am-pC+株。此类酶主要由阴沟肠杆菌产生,其他的革兰氏阴性菌如弗劳地枸缘酸杆菌,粘质沙雷菌等亦可产生此类酶。AmpC酶不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制,因此产AmpC酶的细菌不但对所有三代头孢菌素耐药,对β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂及头霉素类亦耐药,并且常常对氨基糖苷类和喹喏酮类耐药,仅对亚胺培南,美国培南及第四代头孢菌素敏感〔7〕。
AmpC酶多数由染色体介导,近来发现肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中AmpC酶的编码基因可通过质粒传播,已报道了多种质粒介导的AmpC酶,该酶 本论文由无忧论文网www.51lunwen.com整理提供

123