【关键词】 急性病;危重病;胰腺炎；急性坏死性；中西医结合疗法
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种特殊类型的外科急腹症，以胰腺的出血坏死为特征，病情凶险，预后差。其发病率占胰腺炎的10%～15%［1］。目前，SAP的治疗已从手术趋向于非手术。实践证明，早期手术不但不能减少并发症，反而增加死亡率［1］。2001-05—2005-09，我院采用中西医结合治疗 SAP患者38例。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料38例SAP均为本院外科室住院患者，根据病史、症状、体征、生化、B超及CT明确诊断，符合国内SAP诊断标准［1］。男27例，女11例；年龄23～68岁；24例B超、CT提示小网膜囊、左肾前间隙积液并有左胸腔积液；2例抽得血性腹水；血淀粉酶1 024 U/L；手术治疗12例，余非手术治疗。
1.2治疗方法①禁食水，持续胃肠减压，吸氧。②补充血容量，维持水电解质平衡。③抑制胰腺外分泌，改善全身及胰腺微循环。④全胃肠外营养支持及广谱抗生素应用。⑤密切观察血液流变学及心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能的变化。⑥通腑解毒汤灌肠治疗。药物组成：柴胡、生大黄各30 g，厚朴、芒硝、枳壳、枳实、赤芍药、红藤、焦栀子各20 g。水煎30 min，取汁100 mL，日1次，保留灌肠，10日为1个疗程。⑦丹参注射液 20 mL+低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注。⑧胰腺被膜切开引流术、腹腔置管冲洗引流术、胰腺坏死组织清除术、胰体及胰尾切除术。
1.3疗效标准治愈：无任何并发症发生。好转：有并发症发生经治疗后好转。无效：严重并发症发生致死。
2结果
本组38例，并发胰瘘4例，经持续腹腔引流治愈；并发多器官功能衰竭3例，死亡；胰腺假性囊肿形成5例，行内引流术治愈；其余26例治愈。
3讨论
3.1SAP发病阶段①急性生理紊乱期：发病4～5日。②发病中期：发病5～14日为胰腺和胰周坏死期。③继发感染期：10日以后。④并发症及后遗症期。
3.2SAP的血液流变学改变①血液及血浆的黏稠度升高。②红细胞比积升高。③红细胞沉降率下降。④纤维蛋白原显著减少。
3.3SAP胰腺组织坏死表现及预后在重症急性胰腺炎发病过程中，其早期发生胰腺坏死、胰液外溢、胰酶引起自体消化，以此为基础引起胰酶逆流入血导致全身凝血机制障碍、感染中毒性休克、多器官功能衰竭。总体上其早期改变为由胰腺本身的病理变化引起的以全身改变为主要特征的危急状况，其预后有2个方面：①胰腺病变逐步稳定，全身状态随之好转。②胰腺蛋白酶外溢无忧论文 【http://www.uklunwen.com】所致的溶解坏死，全身损害无法控制，感染中毒性休克、多器官功能衰竭持续存在，患者死亡。
3.4SAP发生时肠屏障功能的改变①饥饿：可使肠黏膜萎缩，长时间的饥饿削弱了胃肠道黏膜的屏障功能，同时肠液分泌减少，失去了黏液的附着屏障，蛋白质与能量不足影响胃肠道的免疫屏障功能。②感染综合征：胰腺坏死感染时，由于细菌内毒素的直接作用与炎症介质及细胞因子的介导，肠黏膜水肿，肠绒毛增殖能力降低，细胞凋亡加速，细胞破坏增多。神经内分泌的异常反应可导致肠麻痹。③缺血缺氧：全身及局部缺血均可使肠系膜血流减少，绒毛膜呈低灌注状态，供氧出现短路现象致使肠黏膜水肿，从而引起肠蠕动障碍，黏膜通透性增加，屏障功能丧失。上述各种原因均造成肠屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位，导致全身炎症反应综合征，甚至多器官功能衰竭。
3.5SAP治疗方法选择目前对于急性坏死性胰腺炎或重症急性胰腺炎的治疗倾向于早期非手术治疗，应严格掌握早期手术指征，尽量避免或不在早期进行手术［2］，除非存在以下情况：①明显的由胆总管下端结石引起的胰液引流障碍；②难以制止的胰腺周围出血。③消化道穿孔。④非手术治疗病情无局限化趋势。
3.6通腑解毒汤灌肠治疗SAP的重要性
3.6.1中药治疗SAP的指导思想急性胰腺炎属中医学胁痛、腹痛范畴，多因暴饮暴食，酗酒无度，情志不畅，致肝失疏泄，横逆犯胃，脾胃受损，运化失健，通降失调，气机阻滞，气滞血瘀，腑气不通,不通则痛。故治疗应以疏肝理气，通腑泄浊，活血化瘀之法。其指导思想：①局部与整体相结合；②微观与宏观相结合；③扶正与祛邪相结合。
3.6.2中药治疗SAP的作用机制①对肠黏膜屏障的保护作用；②对内毒素及细胞因子的影响；③对氧自由基的清除作用；④解除肠麻痹，促进肠蠕动，排除内毒素；⑤有助于改善组织供血及减少再灌注损伤。通腑解毒汤方中柴胡、枳壳疏肝理气，气行则血行；大黄、芒硝、枳实、川厚朴通腑泄浊；赤芍药、红藤活血化瘀，缓急止痛；栀子清热泻火，兼以化湿。
现代研究证明，大黄能抑制胰酶的分泌，尤其对胰蛋白酶、胰弹性酶、胰糜蛋白酶、胰激肽释放酶及胰脂肪酶均有明显抑制作用，并使胰淀粉酶活性降低，对胰腺细胞有直接的保护作用；能提高血浆渗透压，降低血液黏稠度，改善微循环，保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌易位，抑制肠道内毒素的产生，减少重症急性胰腺炎的内毒素血症［3］。栀子对胰腺血流、血管壁通透性、胰腺细胞膜流动性、氧自由基等多有影响，对胰腺细胞有良好的保护作用［4］。丹参、赤芍药、红藤具有养血活血、通络化瘀的作用，能改善血液流变学异常，加速血流，从而增加局部血液灌注，疏通微循环，并能提高机体耐缺氧能力，促进胰腺组织的恢复［5］。
运用中西医结合治疗重症急性胰腺炎，能减轻手术引起的生理紊乱，预防手术并发症，缩短禁食及治疗时间，减少住院费用及抗生素的应用，在发病的早期使用效果极佳，无毒副作用。
【参考文献】
［1］张圣道.重症急性胰腺炎的诊断和治疗［J］.临床外科杂志，1995，3(4):171-172
［2］刘续宝，严律南，张肇达.重症急性胰腺炎435例的手术治疗时机和指征探讨［J］.中华普通外科杂志，2000，15(5):277-279
［3］高雅萍，焦东海，华宝芬，等.重用大黄中西医结合治疗出血坏死性胰腺炎的疗效观察［J］.中国中西医结合外科杂志，1995，1（3）：
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