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论文题目：深部大面积烧伤病人治疗中利尿药物的合理应用

论文编号： lw200802061819522971

编辑： la

论文属性：学术论文

论文国籍：

论文语言：中文

登出日期： 2008-02-06

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关键词：面积烧伤　　尿药

    深部大面积烧伤病人在常规的抗感染、抗渗出、止痛和对症治疗的同时，往往烧伤病人并发少尿或无尿的临床指征，为了加速毒物的排泄，防止烧伤病人重要脏器功能的损害，临床常常大量长期应用利尿药物预防和治疗。为了更好地掌握利尿药物在临床中的正确、合理选用，临床医师必须正确掌握利尿药物的应用指征、作用原理及其毒副作用。
    1  深部大面积烧伤病人治疗中常见少尿或无尿的原因
    深部大面积烧伤患者治疗过程中，少尿或无尿在烧伤病人整个治疗过程中是很常见的一种临床重要并发症。也是烧伤病人治疗中应用利尿药物的主要指征，深部大面积烧伤病人少尿或无尿的病因有：(1)病人大面积烧伤后红细胞被破坏，大量释放少尿因子所致；(2)各种不明原因所致的肾血管痉挛；(3)烧伤病人休克期补充液体量不足；(4)抗利尿激素的过度分泌，造成少尿型肾功能衰竭；(5)烧伤病人血红蛋白或肌红蛋白沉淀堵塞肾小管所致；(6)烧伤病人留置导尿管的位置不当或脱出；(7)烧伤病人休克期连续大量输入胶体制剂，使血浆胶体渗透压升高，肾有效滤过压降低所致；(8)机械通气所致的回心血流量减少而导致肾血流量减少。
    病人深部大面积烧伤后并发少尿或无尿的因素诸多，在临床治疗烧伤病人出现少尿或无尿是选用利尿药物的重要指征，但亦不是一个唯一的指征。临床医师还必须根据深部大面积烧伤病人少尿或无尿的具体临床体征进行全面系统地分析，科学诊断，针对性地对某一烧伤病人采取正确的有效措施，合理、有效选用利尿药物是非常必要的，但深部大面积烧伤病人在其临床的具体治疗中并发少尿或无尿的因素很多，临床医师绝不能一味盲目地应用利尿药物。
    2  深部大面积烧伤病人少尿或无尿利尿药物的选用指征
    深部大面积烧伤病人中，如出现少尿或无尿的临床症状，利尿药物正确、合理、有效选用的指征为：(1)大面积深部烧伤，Ⅲ°面积较大或特严重电击伤或化学物质严重烧伤大片肌肉毁坏而出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿者；(2)易燃易爆等化学物质烧伤合并中毒者需要立即将毒物排出体外，以减轻对肝、肾等重要脏器的损害；(3)深部大面积烧伤病人由于输液量过大并发肺、脑水肿者；(4)深部大面积烧伤病人纠正血容量后因肾血管痉挛所致的少尿或无尿者；(5)老年烧伤病人或烧伤后合并心、肺、肝、肾功能不良者。
    深部大面积烧伤病人，红细胞或肌肉大量破坏所释放出来的血红蛋白或肌红蛋白，二者均系通过肾脏排除体外，而游离的血红蛋白和肌红蛋白不仅可以刺激肾血管引起痉挛，而且还能在酸性环境中沉淀析出而堵塞肾小管，肾小管的堵塞一方面使肾小球囊内压升高，肾有效滤过压降低，而导致肾滤过率下降，一方面使肾小管中尿液排出受阻，不仅如此，血红蛋白在酸中毒缺氧条件下还可明显损害肾小管上皮细胞，大面积深部烧伤病人在休克期常伴随着缺氧和代谢性酸中毒，因此，大面积深部烧伤的病人，血红蛋白和肌红蛋白易在肾小管中沉淀析出而堵塞损害肾小管，所以深部大面积烧伤病人一旦出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿应立即积极对症处理，在选用利尿药物的同时碱化尿液，防止肾功能衰竭的发生，肾功能衰竭是深部大面积烧伤病人死亡的主要原因。
    深部大面积烧伤病人在血容量纠正后肾小管为什么还会痉挛呢？（1）病人烧伤后抗利尿激素过度分泌，正常情况下，抗利尿激素主要受血浆渗透压和血容量的调节，但在应激反应时，即使没有血容量减少和血浆渗透压升高，抗利尿激素分泌亦增加，深部大面积烧伤病人虽经输液，血容量和血压已经恢复，但其应激反应远未结束，常可持续到烧伤后72h或更长无忧论文【http://www.uklunwen.com】，所以深部大面积烧伤病人在血容量，血压恢复后，抗利尿激素分泌仍在增加。我们都知道抗利尿激素有两个功能，一是促使肾远曲小管和集合管对水的重吸收；一是收缩血管，升高血压。在生理浓度时，只有前一个功能，但在应激状态时，由于抗利尿激素过度分泌，血中的浓度足以使血管收缩［1］。（2）肾素-血管紧张素系统的持续兴奋。血容量、血压都已恢复，因而在交感N也有缓和的条件下，肾素-血管紧张素系统为什么还持续兴奋呢？因为烧伤、休克、应激反应引起肾缺血，肾小管缺血导致其对氯化钠的重吸收减少。由于肾小管髓袢升支对氯化钠的重吸收亦减少，而进入肾小管的液体氯化钠含量升高，刺激了致密斑，致密斑将信息传递给紧邻的肾小球旁器细胞，使肾素分泌增加，从而激活肾素-血管紧张素系统，使血液中血管紧张素Ⅱ浓度增加，可以使肾血管收缩，尤其是肾皮小血管收缩，造成肾脏缺血逐步加重，而形成恶性循环。所以，在血容量、血压都恢复正常的情况下，肾素-血管紧张素系统的兴奋是非血容量、血压因素引起的。（3）交感N系统的兴奋，儿茶酚胺分泌的增加。深部大面积烧伤的病人虽经输液血容量基本恢复，但烧伤创面的疼痛、感染、渗出和心理恐惧等诸多因素，仍然可以使交感N系统兴奋，儿茶酸胺分泌增加。
    3  利尿药物的分类及作用机理
    利尿药物的分类方法很多，目前烧伤病人临床常用利尿药物分三类。
    3．1  溶质性利尿药物  溶质性利尿药物是指在体内不被代谢并以原形药经肾排泄的低分子量的药物，其代表药物有20%甘露醇注射剂、甘油果糖注射剂和高渗葡萄糖注射剂等，它们经肾小球过滤后能在肾小管内形成一个高渗透压状态，从而阻止肾小管对原尿的再吸收，因此可大大增加尿量并引起组织脱水，其作用机理:(1)具有不渗透细胞膜特点，在肾脏经肾小球过滤后在肾小管内形成一个高渗状态，通常20%甘露醇注射剂为正常血浆渗透压的3.67倍，从而有效的阻止肾小管对原尿的回吸收而利尿。(2)降低血液粘度，引起脑血管反射性收缩，减少颅内容物。(3)减少脑脊液含量，能清除自由基减少对细胞膜的破坏。(4)不易透过血脑屏障，可造成血浆和脑细胞间的渗透梯度，提高血浆渗透压，引起高渗性脱水。(5)20%甘露醇注射剂增加血容量，促进前列腺I2的分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量。肾小球入球小动脉扩张，肾小球毛细血管压升高，皮质肾小球滤过率升高而达到利尿。
    3．2  强效利尿药物  深部大面积烧伤病人的临床少尿或无尿的治疗中，临床上常用代表药物呋塞米注射剂、布美他尼注射剂，其作用机理本品为高效利尿药，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，对钠和水的重吸收，同时亦能增加肾血流量和肾小球滤过率。
    3．3  利尿合剂  临床上最常用的利尿合剂的处方组成有二。
    处方1：10%葡萄糖注射液1000ml，普鲁卡因注射剂3.0g，咖啡因注射剂1.5g，维生素C注射剂3.0g。
    处方2：小分子右旋糖酐注射液500ml，普鲁卡因注射剂1.0g，安钠咖注射剂 1.0g，氨茶碱注射剂0.5g，维生素C注射剂2.5g。
    其作用机理分别是：10%葡萄糖注射剂，具有渗压性利尿作用；小分右旋糖酐注射剂，扩容，阻止红细胞和血小板聚积降低血液黏滞性，改善肾脏微循环，经肾排出，在肾小管内发挥渗性利尿作用。普鲁卡因注射剂，能扩张肾脏血管，解除肾血管痉挛。咖啡因注射剂、安钠咖注射剂，均为中枢兴奋药，同时亦具有扩张冠状动脉和肺、肾血管可增加肾小球的血容量，减少肾小管的重吸收而具利尿的作用。
    维生素C注射剂，能抑制血小板凝集

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