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Key words:Fracture；Embolism；Fat；Syndrome
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)是创伤性骨折严重的并发症之一，随着交通的快速发展，其发生率逐年增高。若治疗不及时，其死亡率增大［1］。ＦＥＳ绝非少见，而且误诊或漏诊率较高，无特殊药物治疗，预防和早期诊断及恰当的对症处理，影响ＦＥＳ预后［2］。我院自１９９８年至20０5年10月收治创伤性骨折患者1 576例，符合Ｇurd［3］诊断标准16例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性12例，女性4例，年龄11岁~68岁，平均年龄38岁，致伤原因：高处坠落伤6例，车祸伤9例，压砸伤１例。骨折部位：股骨干骨折11例(单侧9例，双侧２例)，股骨合并胫腓骨骨折3例，骨盆骨折2例，闭合伤１3例，开放性伤3例，入院时无胸、脑部损伤，ＦＥＳ发生在术前3例，12例发生在术后，１例发生在术中。
1.2 临床表现及辅助检查 患者于外伤后１２ h~７２ h内发病，患者多以呼吸系统或中枢系统的表现为起病，其中以呼吸系统为主8例，患者主要表现为呼吸浅快、气促、呼吸困难、呼吸频率＞３５次／min，伴有胸痛、发热、大汗、心悸等，体温＞３８ ℃，脉搏＞１２０次／min。以神经症状为主5例，患者表现为烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷；肺、脑症状共有３例。13例患者颈、胸前，腋下、腹股沟处有出血点;血气分析均为低氧症<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),鼻导管吸氧,患者血SaO2、PaO2下降(SaO2<90%,PaO2<9.31 kPa)。血常规:血红蛋白下降12例,50 g/L~100 g/L,血小板减少15例(50~95)×109/L,胸部X片4例呈现暴风雪样改变,10例肺纹理增多或散在斑片状阴影,2例摄胸片无异常发现,3例肺CT见多灶性、磨玻璃影及坠积影,脑CT示脑水肿,环池变小。
2 治疗
积极抗休克。制动:用夹板、石膏托外固定或骨牵引制动。保持呼吸道通畅,给予鼻导管或面罩持续高流量化吸氧,必要时行气管切开,用呼吸机行呼吸终末正压(PEEP)辅助通气。脑部为主患者予以脱水、降温、人工冬眠。大剂量激素治疗,甲基强的松龙冲击治疗3 d~5 d，低分子右旋糖酐500 ml~1 000 ml，GIK治疗(极化液)，抗感染治疗。经过上述治疗,16例患者均抢救成功，临床及各项指标恢复正常。
3 讨论
3.1 临床诊断 FES是严重创伤或骨折后出现的严重并发症,Gurd and Wilson［3］描述FES的临床表现,并确定FES的诊断标准,主要症状为:呼吸急促,呼吸困难,有时发绀为特征,伴有PaO2升高的肺部症状;无头部外伤的神经症状;皮肤黏膜出血,有时伴有发热,心动过速及红细胞压积降低等次要症状,有一项主征和三项副征或二项主征和二项副征即可诊断。FES常发生于72 h内,根据临床表现轻重缓急可分为三型:爆发型、典型、亚临床型，其死亡率高达６％~３５％［4］。
3.2 FES实验室性早期诊断 病理诊断:取疑似栓塞部位或周围静脉血凝块,病理快速冰冻,油红“O”(oil red)染色,脂肪滴可与油红“O”结合,在镜下可见大小不等(2 mm~50 mm)粉红色脂滴，这是诊断脂肪栓塞较为可靠的检测指标,检出率为70%［5］也可行血浆游离脂肪酸测定及血小板计数等。
3.3 FES发病机制 发病机制尚不明确,多数认为其无忧论文 【http://www.uklunwen.com】长骨骨折或严重创伤后微脂栓随血流栓塞于微小血管,致微循环障碍有关,其发生在长骨骨折占0.9%~4%［6,7］。多数学者［8］认为,几乎所有长骨骨折患者均有脂肪栓塞,脂肪栓子本身的作用是FES错综复杂病理生理中的一个环节,脂肪栓子的主要成分为游离脂肪酸(FFA),对肺实质及毛细血管内皮细胞产生强大毒性作用,致脑血管收缩,出现严重低氧血症,加重脑损害。Peltie［9］认为骨折局部破裂的脂肪细胞和脂肪滴是脂肪栓子的重要来源,而损伤后开放的静脉和骨折处血肿形成,局部压力增高,又是促使脂肪滴进入血液的原因。
3.4 FES与开放手术 Coris［10］认为长骨骨折早期开放复位与固定可以减少FES等创伤后并发症。因此早期开放手术使骨折端脂肪随血肿被清除,减少脂肪栓子进入静脉循环,早期内固定可以防止组织再损伤和骨折端活动，限制髓腔脂肪继续释放，从而降低FES发生率。Baumer［11］却通过研究证明，股骨干骨折特别是双侧股骨干骨折早期手术，当选择髓内针内固定时，可适当延迟手术，以避开FES发生的高峰期。
3.5 FES防治 在骨折病人的抢救中，尽量减少搬动，伤肢尽快制动而减少骨折断端活动及组织再损伤。Kroup［12］认为，严重创伤后，及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防FES最重要的措施。
3.6 早期治疗 主要治疗是对脑、肺的保护治疗，纠正低氧血症和酸中毒。到目前为止，尚无一种药物可以直接溶解脂肪，消除脂栓，但早期大剂量糖皮质激素性的应用对本症的治疗有重要作用。糖皮质激素能保持血小板膜的稳定性，降低血小板的附着，降低毛细血管的通透性，减少间质性肺水肿及脑水肿，稳定肺泡表面活性物质。本组16例均使用大剂量甲基强的松龙，效果满意。
总之，FES发病机制复杂，须早期诊断和及时处理。一旦失去早期治疗时机，就可能会使病情加重，导致不可逆的改变，因此，临床应予以重视。
参考文献：
［1］ 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学［M］.北京：人民出版社，1993:512515.
［2］ 韩健.骨科重症病人脂肪栓塞综合征的诊治［J］.实用骨科杂志，2003，9(3):274275.
［3］ Gurd AR,Wilson RI.The fatembolism syndrome［J］.J Bone Joint Surge(Br),1974,56B:408.
［4］ Ganong RB.Fatembolis syndrome in isolated fracture of the tibia and femur ［J］.Clin Orthop,1993，291:208.
［5］ 郧阳.脂肪栓塞综合征的临床诊断和治疗［J］.武汉医学学报，2000，19(3)：149150.
［6］ Bulger EM,Simth DG,Maier RV,et al.Fatembolism syndrome,a 10year review［Ｊ］．Arch Surg,1997，132(4):43539.
［7］ Arakwa H,Kurihara Y,Nakajima Y.Pulmonary fatembolism syndrome:CT findings in six patients［Ｊ］.J Comput Assist Tomogr，2000：2429.
［8］ 景炳文，王一镗，王今达，等.急症急救学［M］.上海：上海科技出版，1995：679 |
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