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【关键词】 孕产妇；法医学鉴定；尸体检验
［摘要］ 目的 对30例孕产妇死亡法医学鉴定案例进行医疗行为与孕产妇死亡的因果关系分析，探讨孕产妇死亡原因及医疗纠纷产生的原因。方法 收集昆明医学院司法鉴定中心1995~2005年受公安机关和卫生行政机关委托检验鉴定的孕产妇死亡纠纷案例30例，综合系统法医尸体解剖、法医病理组织学检查和临床专家会诊意见等资料，进行死亡原因和医疗行为关系的分析研究。结果 30例中个体门诊15例（50%），其中非法行医10例（33%）。10例非法行医案例中，大出血后未抢救4例，缩宫素使用不当导致产道严重损伤并大出血2例，使用缩宫素并发肺羊水栓塞死亡2例，输液意外死亡1例，人流术后未做认真检查术后3日宫外孕破裂出血1例。20例合法行医案例中，胎盘植入致大出血3例，臀位生产接生不当致产妇死亡3例（其中母子双亡2例），宫口撕裂大出血休克死亡3例，药物引产中并发呼吸循环衰竭1例，剖宫产术后并发肺羊水栓塞死亡7例。其中，不少死亡是由于责任心不强或从业人员业务素质不足所导致。结论 产科出血肺羊水栓塞剖宫产术后感染并肺动脉栓塞等是严重威胁产妇生命的产科并发症，极易导致医疗纠纷。应该高度警惕上述并发症的发生，加强责任心，提高基层产科从业人员业务素质，提高对产科急重症识别诊断和救治能力，从而减少孕产妇死亡率和医疗纠纷的发生。同时还应加大孕期保健知识的宣传力度，提高孕产妇及家庭成员的自我保健意识，使他们在关键时刻积极主动地配合孕期保健和医疗救治，不因愚昧而失去抢救时机，这也是降低孕产妇死亡率及减少纠纷发生的关键所在。
［关键词］ 孕产妇；法医学鉴定；尸体检验
近年来医疗纠纷日益增多，其中以手术科室的医疗纠纷较为多见，而手术科室中发生于妇产科的医疗纠纷比例达到20.5%［1~3］。孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区人民健康状况、妇幼保健工作情况和社会经济文化水平的重要指标之一。笔者通过对30例引起纠纷的孕产妇死亡案例尸检情况进行分析，探讨孕产妇死亡及引起纠纷的原因，以期能为医院产科降低孕产妇死亡率以及避免纠纷的发生提供参考。
1 临床资料
本文收集昆明医学院司法鉴定中心1995~2005年受公安机关和卫生行政机关委托检验鉴定的孕产妇死亡纠纷案例30例。30例均经过系统的法医尸体解剖和法医病理学检查；并综合临床专家的意见深入分析每个案例的死亡原因和医疗行为之间的关系。
2 结果
2.1 一般资料及法医病理鉴定结果 30例死亡的孕产妇中，年龄在35岁以上6例（20%），28~34岁15例（50%），28岁以下9例（30%）。农妇和外来务工人员18例（60%），下岗职工3例（10%），单位职工6例（20%），个体户3例（10%）。分娩中或分娩后迅速死亡21例（70%），抢救后昏迷数天死亡5例（17%），剖宫产术后10余天猝死3例（10%），输液时死亡1例（3%）。产道损伤致失血性休克12例（40%），胎盘植入致失血性休克3例（10%），肺羊水栓塞9例（30%），剖宫产术后感染并肺动脉栓塞3例（10%），过敏性休克1例，药物引产，引产中并发呼吸循环衰竭1例，人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血1例。
2.2 就诊的场所和诊疗中存在的问题 30例中个体门诊15例（50%），其中10例（33%）没有营业执照及行医资格证书，属非法行医；县级医院（包括县妇幼保健院和县计生服务站）9例（30%）；市级医院6例（20%）。10例非法行医案例中，出现大无忧论文 【http://www.uklunwen.com】出血后没有积极抢救4例，乱用缩宫素、粗暴引产致产道严重损伤并大出血2例，乱用缩宫素致产道损伤后并发肺羊水栓塞死亡2例，输液意外死亡1例，人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血1例。20例合法行医案例中，胎盘植入致大出血后积极抢救3例，对臀位接生危险性认识不够，盲目自信，致产妇死亡3例（其中母子双亡2例），宫口撕裂大出血、出现休克症状时没有引起注意死亡3例，药物引产，引产中并发呼吸循环衰竭1例，剖宫产术后过早出院、对肺动脉栓塞警惕性不高3例，肺羊水栓塞死亡7例。
3 讨论
3.1 死亡原因分析
3.1.1 产科出血 本组案例中产科大出血死亡共16例（53%），占孕产妇死因的第一位，这与国内相关报道相接近［4］。根据尸体解剖所见，本组案例引起产科出血的原因，12例系软产道多处严重损伤引起，3例因胎盘滞留、子宫肌壁胎盘植入引起，1例因人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血引起。造成产妇死亡的原因均不同程度与不恰当使用缩宫素、接产专业技术水平有限、缺乏相应的抢救条件及专业人员匮乏有关。本组案例中有1例妊娠5个月在个体诊所引产者，尸体解剖发现子宫颈与子宫体之间完全断裂，子宫颈外口组织广泛撕裂、挫碎及大面积组织内出血。该例子宫及产道严重损伤的原因之一就在于产程中不恰当地使用了缩宫素，其次是因为诊所中缺乏相应的抢救条件。更重要的是，该诊所执业人员不具备相应的业务素质和应有的责任心，最终不可避免地导致了孕妇的死亡。
3.1.2 肺羊水栓塞 本组案例因肺羊水栓塞引起死亡9例，占30%，与马润玫等报道的云南省孕产妇死因及其顺位比例相比略为偏高［5］，这可能与羊水栓塞发病率低但死亡率高［4］，以及死亡发生较突然家属难以接受而易引起纠纷使该类尸体检验比率增高有关。尸体检验发现9例死者子宫体或宫颈均存在不同程度的损伤，这与在病理状态下羊水通过子宫血窦进入母体血液循环有关，而子宫体或宫颈血窦的病理性开放是引起羊水栓塞的重要原因之一［6］。上述9例病理切片均证实肺血管内有羊水成分如脱落上皮细胞、胎粪毳毛等，上述成分的检出为肺羊水栓塞的诊断奠定了病理形态学基础。
高度警惕肺羊水栓塞的发生并正确地处理各种产科情况，以及准确地进行临床诊断是肺羊水栓塞预防和治疗的关键［6］。本组9例中仅3例在死亡前被正确诊断并进行了相应的救治，但仍于昏迷数天后死亡；而另6例则根本没有意识到肺羊水栓塞发生的可能性。以上说明肺羊水栓塞早期不易被发现，同时也提醒产科医生应高度警惕此症，尤其在发现产道损伤时更是如此。
3.1.3 产后感染并肺动脉栓塞 本组案例因剖宫产术后感染并肺动脉栓塞引起死亡3例，占10%。剖宫产术后产褥感染引起血栓形成、肺动脉栓塞致产妇死亡，国内在分析孕产妇死亡原因时很少报道，而国外资料报道肺动脉栓塞为剖宫产后孕产妇死亡主要原因之一［7，8］。我国所报道的孕产妇肺动脉栓塞发生率较低，笔者认为这可能与我国尸检率较低以及死亡多发生于医院外而缺乏有效的跟踪访问等多种因素有关。本组案例中有1例在某医院行剖宫产术后5天出院，术后17天在住所中猝死。尸体解剖见右肺动脉主干及其分支广泛栓塞，子宫静脉及髂静脉内血栓形成；肾盂腔内见多量黄白色脓性分泌物，子宫内膜面手术切口愈合不良，切口周围组织坏死伴炎性渗出。分析本例死亡原因，产褥感染及由之所致的子宫静脉及髂静脉内血栓形成是本例的主要死因，而肺动脉栓塞则是本例的直接死因。本案例说明孕产妇肺动脉栓塞死亡可在产后相当一段时间发生，若未能注意上述疾病的发生发展规律，就容易忽 |
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