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【关键词】 糖尿病
关键词：糖尿病；心肌病；缺血；再灌注损伤；心肌保护
糖尿病是心血管疾病最常见的易患因素之一，也是心血管疾患并发心肌梗死高死亡率独立的高危因素［1］。本文就糖尿病性心肌病的病理生理、缺血/再灌注(I/R)对其的影响及治疗进展进行阐述。
1 糖尿病性心肌病的病理生理
1型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿病Insulin-dependent Diabetes Mellitus:IDDM）是因为体内胰岛素绝对不足；2型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus:NIDDM）是由于体内胰岛素的相对不足并存在胰岛素抵抗。然而它们均因糖、脂等代谢异常，大量氧自由基的产生以及心肌细胞内钙的超载而引起心肌壁内微小动脉的内皮和血管周膜纤维化、血管间质内PAS阳性物质沉积以及小动脉瘤的形成等而产生的一种特征性的糖尿病性心肌病变。
1.1 糖代谢异常
高血糖及其代谢异常在糖尿病性心肌病的发展过程中起着非常重要的作用。在急性糖尿病动物实验中发现：血糖>25 mmol/L 5~7天，心脏会出现糖尿病性心肌病病变（Schaffer等 1997）。另外，高血糖和晚期糖基化终末产物（AGEs）均可引起心肌微血管内皮细胞粘附因子-1（VCAm-1）的表达升高，再引起血中TNF-α升高，并产生大量的氧自由基，最终导致心肌微血管内皮细胞受损［2］。
1.2 脂类代谢异常
糖尿病的高脂血症以及ATP能量代谢紊乱，引起低密度脂蛋白（LDL）氧化增高但又不能被LDL受体识别而被降解，从而导致剧毒的LDL在体内蓄积，使心肌细胞的功能受损。
1.3 钙的超载
由于代谢紊乱，导致糖尿病心肌细胞内代谢性酸中毒，而且，心肌纤维膜对钙的敏感性降低以及肌质网钙泵功能失调，从而导致心肌细胞内钙超载，对心功能产生非常有害的影响［3］。综上所述，糖尿病性心肌病因上述原因导致心功能受损表现：(1)心肌的舒张功能受损，收缩功能下降；(2)晚期因左心室肥厚，使左心室等容舒张期（LVRT）缩短；(3)左心室射血期（LVET）也明显缩短；以上均使心功能更进一步降低，这是I/R对糖尿病性心肌极不利的病理生理学基础［4］。
2 I/R对糖尿病性心脏损伤的影响因素
尽管IDDM和NIDDM的心肌病发病机理有相似之处，然而其病因学和病理生理变化并不完全相同；并且，IDDM个体的存活时间较NIDDM者短，其心血管的病变的程度也相对较轻。糖尿病性心脏对I/R损伤的程度是增加还是降低？至今，无论是动物模型还是临床资料并不完全一致。有学者通过正常和糖尿病（由STZ或四氧嘧啶诱导）的在体或离体心脏I/R的动物实验发现：糖尿病大鼠的心脏对I/R损伤可以产生一定的耐受性；但还有实验证明：早期（2 w）糖尿病的心脏对I/R损伤有耐受性，而对超过8 w的糖尿病心脏会造成更大的损伤［5］ 。临床资料表明：糖尿病性心肌病对I/R损伤的耐受性明显降低，合并糖尿病的高血压心脏患者较单纯高血压者心肌梗死的面积更大，死亡率无忧论文 【http://www.uklunwen.com】也更高，而且该类患者再次发生心梗的患病率也更高,由此可见，I/R对糖尿病性心脏会造成更大的损伤［6,7］。然而，I/R对糖尿病性心脏损伤的程度，还受多种因素的影响。
2.1 胰岛素和胰岛素样生长因子
胰岛素对糖尿病性心脏I/R的影响，动物实验和临床观察的结果并不一致。有学者认为：胰岛素尽管能降低血糖，暂时纠正代谢紊乱，但不能延缓糖尿病性心肌病的进程［8］ ；而且，胰岛素在心肌梗塞患者的治疗中，它对心脏没有保护作用［9］。与之相反，Ko等［10］在正常和I型糖尿病大鼠（STZ诱导，2 w）的离体心脏I/R的实验中发现：糖尿病大鼠在缺血20 min，再灌注后心脏功能的损伤较对照组低，这与它在缺血期心肌细胞可以保持较高的谷胱甘肽（GSH）有关，但缺血时间延长至40 min，再灌注后糖尿病组的心功能明显受损，如先采用胰岛素治疗后，能明显地减轻延长缺血时间至40 min的心功能的损害；而且，在临床上：胰岛素/极化液（GIK）能明显地抑制TNF-α和IL-6的产生，降低血液中的水平，并抑制巨噬细胞的迁移，抑制促炎细胞因子和自由基的产生，同时还能促进抗炎因子NO、IL-4和IL-10等的产生，因此，对糖尿病患者并发心肌梗死者，早期及时地使用胰岛素或GIK液，对心肌细胞有明显的保护作用，有利于促进心梗患者早期心脏功能的恢复［11］。
此外，因高血糖可以糖基化肿瘤抑制因子ρ53的C末端，激活心肌局部的RAS系统，使肾素原和AT-I的基因表达升高，而使心肌细胞内血管紧张素-II（AT-II） 的含量升高，从而促进心肌细胞的凋亡［12］。IGF-I和IGF-IR结合，可以下调糖尿病心肌局部RAS系统的活性，下调ρ53的基因表达，抑制糖尿病心肌细胞的凋亡，对心肌有保护作用［13］。
2.2 中性粒细胞
Mcdonagh等［14］通过正常和糖尿病（STZ诱导）的Wistar大鼠的离体心脏在I/R的实验中，在全心缺血5 min前，采用含同型血的灌注液（稀血液，Hct: 0.200）进行灌注后，缺血30 min，仍采用同种含血灌注液再灌注60 min。对复灌后心功能进行评分，结果表明：糖尿病组的心功能的恢复较正常组明显降低，这可能与白细胞更易在糖尿病心肌的微血管内聚集有关，在I/R过程中产生更多的氧自由基加重了心肌损伤。
2.3 室性心律失常与HO-1 、COXBIII和ATPS6
Csonka等［15］在正常和糖尿病大鼠的I/R的实验中采用Northern杂交和RT-PCR等技术发现：心肌细胞内血红素合成酶-1（ HO-1）mRNA的表达下调可加重心肌再灌注后室性心律失常的发生率，反之而则可降低其发生率，而与其同功酶HO-2无关。
另外，Szcndrei［16］等也利用上述方法进行正常和糖尿病的大鼠离体心脏I/R实验发现：心肌细胞线粒体内细胞色素-C亚基III（COXBIII）和ATP合成酶6（ATPS6）基因表达上调均可加重I/R后心室纤颤发生的发生率，而抑制两基因表达后，能显著降低心室纤颤的发生率，但COXBIII和ATPS6基因表达水平对心功能（HR、AF、CF及LVDP等）无影响。
2.4 ATP敏感性钾通道 |
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