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【关键词】 ,输尿管肾镜术
摘 要：目的：总结输尿管镜弹道碎石治疗输尿管结石的临床经验。方法：回顾分析1503例输尿管镜弹道碎石治疗输尿管结石资料。结果：治疗成功率96.7%，主要并发症为入镜失败11例、输尿管穿孔8例。结论：输尿管镜弹道碎石治疗输尿管结石创伤小、并发症少、成功率高。
关键词： 输尿管肾镜术； 气压弹道； 输尿管结石
Transureteroscopic Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Ureteral Calculi
Abstract：Objecitve: To evaluate transureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi. Method: Clinical data of 1503 cases of ureteral calculi with ureteroscopic pneumatic lithotripsy was reviewed. Result:The stone fragmentation rate was 96.7%.The main complications were failure to insert the ureteroscope in 11 cases and ureteral perforation in 8. Conclusion:Treatment of ureteral calculi by transureteroscopic pneumatic lithotripsy has been safe,effective and less invasive.
Key words： Ureterorenoscopy； Pneumatic Lithotripsy； Ureteral calculi
现将本院1994年10月至2005年5月行输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石1503例次的临床应用经验总结如下。
1 资料和方法
1.1 资料：本组1503例次。男性812例，女性691例，年龄12～81岁，病史1月至9年。输尿管结石大小0.5cm×0.6cm～2.5cm×4.7cm；右侧761例，左侧705例，双侧37例；上段结石39例，中段519例，下段945例；包括体外震波碎石术后石阶42例3～19cm；单次治疗1472例，多次治疗31例（2～12次）。
1.2 方法：使用WOLF 8.5/9.5F 硬性输尿管肾镜，EMS LITHOCLAST 腔内气压式弹道碎石机，截石位，双管硬膜外麻醉，液压灌注泵以100～150mmHg的压力及5～10ml/s流量扩张输尿管口下入镜，一般不用导丝，上行至结石处即引入弹道碎石撞针，以2.5kPa压力、连续击发将结石击碎，然后以鳄嘴钳取出大块的碎石并清除增生的息肉。视情形置入或不留支架管。典型过程包括入镜、碎石、取石、清除息肉、扩张狭窄段、留置支架管。
2 结 果
本组1503例中因输尿管严重狭窄或迂曲致不能入镜11例、结石游走入肾39例而导致治疗失败，上段结石治疗成功率70%，辅以ESWL后达到87%，中、下段98%，总成功率96.7%，残石率2.6%，主要系由整块结石或大块碎石游走入肾内所致无忧论文 【http://www.uklunwen.com】，改ESWL治愈。合并症主要有输尿管穿孔8例、严重粘膜袜状撕脱1例。以及术后程度不等的发热/腰痛/血尿、远期输尿管返流/狭窄等，因缺乏统一标准而未作统计。
3 讨 论
3.1 腔内弹道碎石的优点 瑞士EMS公司于1991年首创气压式弹道碎石机并迅速得到广泛应用。实践证明它具有直观可靠、碎石效率高（为超声碎石的20～30倍）、安全（无电、磁、热、放射、化学伤害，组织损伤小及不伤窥镜）、费用适中等优点［1］。
3.2 适应证：输尿管结石病人（包括ESWL石阶）排石困难者，无远端尿路严重狭窄和输尿管过度迂曲，无明显尿路感染和出血倾向，原则上都可以进行弹道碎石。其中中下段结石为首选适应证，因为入镜距离短、碎石易取出、结石不易游走入肾、成功率高。上段结石如位于L3横突以下、结石不大、肾及近端输尿管扩张不多者亦可考虑弹道碎石。而L3横突以上者由于结石易滑入肾内或入镜较困难、治疗时间长、碎石取出困难、失败率及并发症较高，不宜单独选择该方法，可作为解除梗阻或与ESWL联合应用［2］。结石大小和停留时间并不是弹道碎石适应证的决定因素，只会对治疗时间有影响，技术熟练时一般并不增加操作风险。本组最大的输尿管结石达2.5cm×4.7cm，未有因结石过大或息肉包裹而直接导致治疗失败。ESWL石阶采用此法处理疗效较高，可适当放宽适应证。但因病人往往合并感染，加上震波作用，黏膜充血水肿且脆弱易出血和损伤，有些碎石可被震波嵌入管壁肌层中、黏膜残缺、甚至肌层裸露，较易造成穿孔，故操作更需细致。
3.3 入镜技术：输尿管镜不同于膀胱镜插管可以“旁观”整个插管情形，缺乏明确的参照物。因此要熟悉入镜过程中每一个视野并籍此判断镜头所处的位置。当镜头对准输尿管口贴上去时,因镜头紧抵于管口，故不可强求视野清晰,在红白相间的模糊视野中隐约有黑色的缝状管口影,变化灌注水压时该影会扩大变形,说明镜头位置正确,应设法将其保持居中并加入镜；此过程中该影消失则镜头可能滑离管口，应退开重新观察定位。进一步抵紧管口时，缝状黑影会扩大显现出管腔，此时视野一侧有弧形较苍白的输尿管唇影卡住镜头，应设法以挑、旋、挤、抖等动作，必要时辅以输尿管导管或导丝为向导，配合液压扩张使其在视野中消失，此后前方将出现地道状的管腔，视野随之变清晰，表明入镜成功。初学可预先插入输尿管导管作指示，并利用该管挑拨开管口帮助镜头进入。入镜时要避免在输尿管收缩时前进而应等待舒张期出现，若有少量出血，不可停止冲洗，否则血块形成并堆聚于管腔内给后续操作带来困难［3］。有时会出现“咬镜”现象，即镜身被输尿管箍紧、阻力很大，推进时前方原本较直的输尿管被人为挤叠成很大的曲度、管腔消失、无法前进。其原因有三：输尿管本身狭窄；膀胱过度充盈；麻醉欠佳。后二者更为常见，应强调麻醉中充分松弛比止痛重要得多。在上段输尿管常常遇到较大的生理弯曲，可试用①体位法：取头低臀高位，利用肾脏的重力拉直输尿管；②体外推挤法：根据其弯曲方向在体外相应位置施以反方向推挤力使输尿管变直；③积水或灌注较多时适当排空也有助减少弯曲。注意穿孔常发生于此时，故应插入导管引路、切勿暴力强行前进。在重复多次治疗的患者其输尿管变得较宽松，入镜容易。本组1例女性患者先后行12次治疗，后期甚至在不用麻醉的情况下亦能进行成功的弹道碎石。在未成年患者（本组最小病例12岁），尿道和输尿管均发育未全，相对狭小菲薄，容易发生合并症，对技术要求更高，不推荐采用。
3.4 弹道碎石：应选用较粗的探杆以减少弯曲所致能量 |
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